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              高血壓患者應該如何選擇降壓藥?

              來源: admin 發布于:2021-07-21 01:03:31

              隨著人民生活水平的提高,生活節奏的加快,高血壓的患病率逐年升高,呈增長態勢,據調查,每5個成人中就有1人患高血壓;但據調查顯示,目前我國高血壓的知曉率、治療率和控制率較低,大多數人都不知道自己的血壓水平,即便血壓增高也不怎么當回事。然而,高血壓是所有心腦血管疾病的根源,是腦卒中、冠心病的主要危險因素??刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發病及死亡的增長態勢。

              如果您在日常生活和工作中出現頭暈、頭痛、眼睛模糊、耳鳴、頸項板緊、疲勞、心悸、上不來氣時,千萬別忘了測一下自己的血壓,如果非同日3次以上血壓大于140/90mmHg就可診斷為高血壓。請您靜下心來測測自己的血壓水平,仔細看一下,別讓血壓要了自己的命。

              然而,醫藥市場抗高血壓藥的種類和名稱紛繁復雜。據統計,我國臨床上常用的降壓藥物有200多種。面對如此多的降壓藥物,高血壓患者該如何選擇呢?

              一般來說,理想降壓藥的標準是:①療效確切,能全天24小時平穩持久地控制血壓;②不良反應少、服用方便、易為患者接受和堅持;③不影響患者的生活質量,特別是性生活質量;④不影響患者肝腎功能、血脂、血糖、電解質的代謝;⑤能夠預防和逆轉高血壓引起的心、腦、腎、血管結構的改變;⑥價格適宜,效價比高,且不影響其他疾病的治療。

              下面對目前臨床上常用的5類一線降壓藥的適應癥和副作用作一簡單介紹,希望對高血壓患者有所幫助。

              1. 鈣通道阻滯劑(CCB):臨床最常用的降壓藥,常用的藥物有氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等,俗稱地平類。主要通過松弛平滑肌,擴張血管使血壓降低,降壓效果明確,藥效呈劑量依賴性,且不干擾糖脂代謝,適用于輕、中、重度高血壓,尤其適用老年高血壓伴心絞痛、糖尿病與代謝綜合征及合并腎臟損害的患者,不良反應為血管擴張所引起的頭痛、顏面潮紅、踝部水腫、齒齦增生等。由于CCB擴張血管降壓會導致反射性心率加快,使血流動力學波動并可能抵抗其降壓作用,故應盡量使用長效制劑,其降壓平穩持久有效,不良反應小,患者耐受性好,依從性高。CCB有明顯的負性肌力作用,應避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者。非二氫吡啶類CCB有明顯的負性傳導作用,存在II°以上房室傳導阻滯或病竇綜合征的高血壓患者應慎用維拉帕米和地爾硫?;同時,與β受體阻滯劑聯用可誘發或加重緩慢性心律失常和心功能不全。

              2. β受體阻滯劑:臨床應用較多的是阿羅洛爾、比索洛爾、美托洛爾,俗稱洛爾類。適用于心率增快(﹥80次/分)等交感活性增高表現的輕中度高血壓以及伴有冠心病或慢性心力衰竭的高血壓患者。對以舒張壓偏高為主的高血壓可優先選擇使用。此外,對焦慮癥引起的高血壓,以及精神因素占主要作用的高血壓也可優先選擇。價格適中,可單用或與其他降壓藥物聯用以控制血壓。對于慢性心衰的高血壓患者,β受體阻滯劑應由極小劑量起始。對于合并冠心病的高血壓患者,在降壓同時應減慢靜息心率至55~60次/分。優化的聯合治療方案是β受體阻滯劑與長效二氫吡啶類CCB聯用。副作用是干擾糖、脂代謝和誘發高尿酸血癥;對伴有竇性心動過緩、II°以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘等應為禁忌。使用β受體阻滯劑時應監測血糖、血脂水平,定期評估血壓和心率,有效進行血壓以及心率管理,以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。

              3. 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI):臨床常用的藥物有培哚普利、依那普利、貝那普利、雷米普利等,俗稱普利類。血管緊張素II是一種強烈的收縮血管的物質,是引起高血壓的“主角”之一。ACEI通過抑制血管緊張素II的生成,以此來降低血壓,效果明確,且不干擾糖脂代謝。此外,ACEI還可以擴張腎小球的出球小動脈可有效減少尿蛋白排泄量,以及抑制組織內的血管緊張素II,因此除了降壓之外,ACEI還有另外兩個獨立的作用:降尿蛋白和延緩腎損害(保腎)。適用于高血壓伴左心室肥厚、心功能不全、糖尿病腎病、代謝綜合征、慢性腎臟病和腎功能不全(血肌酐<3mg/L)、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血壓患者。盡量選擇長效制劑以平穩降壓,若單藥治療對血壓控制不佳,則應考慮加量或采用聯合治療方案,禁止ACEI與ARB聯合使用。禁忌癥為妊娠高血壓、高血鉀及雙側腎動脈狹窄。ACEI的副作用有干咳、血鉀升高、血肌酐升高等。東亞人干咳的發生率尤其高,一些人常常因為干咳而不得不停藥。血鉀升高和血肌酐升高的發生率并不高,但一旦發生比較危險,所以更受關注。治療應定期復查血鉀、血肌酐與eGFR。若發現血鉀升高(>5.5mmol/L)、eGFR降低>30%或血肌酐增高>30%以上,應減小藥物劑量并繼續監測,必要時停藥。

              4. 血管緊張素受體拮抗劑(ARB):臨床應用最多的有氯沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦等,俗稱沙坦類。和ACEI一樣,ARB也有降壓、降尿蛋白、保護腎臟等三大作用,適應癥也和ACEI一樣,但ARB比ACEI要安全的多,沒有干咳的副作用,血鉀和血肌酐升高的副作用也要輕的多,尚有降低血尿酸的作用,因此藥物價格較高。常規劑量ARB可降低1~2級高血壓患者的血壓, 4周后血壓不達標者,可增加劑量或聯合利尿劑或CCB。

              5. 利尿劑:臨床常用的是氫氯噻嗪和吲達帕胺。療效好,價格低廉。單用利尿劑治療的高血壓,一般以中小劑量(如氫氯噻嗪12.5~25mg或吲達帕胺1.25或1.5mg)作為初始治療。若中小劑量噻嗪類利尿劑不能使血壓達標,不建議繼續增加劑量,應在此基礎上加用ACEI/ARB或CCB。利尿劑可致電解質紊亂,故需注意監測血液電解質水平的變化。由于有干擾糖、脂代謝的作用和誘發高尿酸血癥,故對糖尿病、高血脂癥和痛風患者慎用。利尿劑與β受體阻滯劑聯合應用可能增加糖尿病易感人群發生糖尿病的風險,因此應盡量避免這兩種藥物聯合使用。

              下面介紹降壓藥使用的幾個原則:

              1、個體化用藥:不能聽親戚、朋友、同事、鄰居用什么藥好,你就選擇什么降壓藥。應根據每個人的身體狀況和具體病情,在醫生的指導下選擇使用降壓藥。如老年人患高血壓主要原因是血管硬化,常表現為高壓增高,這些患者宜選擇長效CCB,也可選擇吲達帕胺、氫氯噻嗪等利尿劑;而中青年高血壓主要與精神壓力過大、交感和RAAS激活有關,主要表現為舒張壓高,此類患者應選擇抑制神經和內分泌的降壓藥,如β受體阻滯劑、ACEI/ARB。

                2、選擇長效藥:第三代CCB、ACEI、ARB都是長效藥。長效藥用藥簡單,患者每天只需服用一次就可有效平穩地控制24小時血壓水平,從而減少或避免因血壓過高和波動所帶來的危害;且不易發生漏服現象,所以患者依從性好,便于長期服用;而且長效藥的藥效維持時間長,能達到有效平穩控制血壓的要求。

                3、聯合用藥:除非早期高血壓單一用藥之外,一般提倡2~3種降壓藥的聯合使用。聯合用藥降壓療效好,且可減少藥物的副作用。如果單一降壓藥對血壓控制不佳,應適當聯合不同種類的降壓藥,而不應該一味的增加劑量,降壓療效未必增加多少,但副作用卻明顯增加了。

                4、按時服藥:藥物的維持時間都是固定的,按時服藥可使血液中的藥物濃度保持相對恒定,血壓也隨之保持穩定。切忌按需吃藥——血壓高了吃藥,血壓正常了就擅自停用降壓藥。如果這樣可能會引起血壓的大起大落,就象橡皮筋,一會兒繃緊,一會兒松開,就會使血管變得脆弱易斷裂,而并發癥大多在血壓波動時發生。

              一般情況下,高血壓患者要把血壓控制在140/90mmHg以下;年紀大的患者,降壓目標值可以放寬一些,在150/90mmHg以下;而心血管事件風險高的患者則需把血壓控制在130/80mmHg以下。但也并非降得越低越好。如果有頸動脈狹窄或顱內動脈狹窄的高血壓患者,過低的血壓可能導致心腦的血流灌注不足,引發局部組織缺血、缺氧。需要注意的是,血壓水平的高低是機體調節系統與血管相互作用的結果,所以降壓要循序漸進,快速大幅降低血壓反而可能導致機體的調節功能紊亂。

              目前,長效降壓藥仍是高血壓患者的最好選擇。通常長效降壓藥要比普通制劑貴一些。一般來說,藥盒上注明“緩釋”或“控釋”的降壓藥都是長效制劑,如硝苯地平控釋片(拜新同)、非洛地平緩釋片(波依定)等。有些降壓藥本身就是長效制劑,如氨氯地平(絡活喜、施慧達、玄寧等)、樂卡地平(再寧平)、雅施達(培哚普利)、必洛斯(坎地沙坦)、奧坦(奧美沙坦)等。高血壓患者,特別是老年高血壓患者的降壓速度不宜過快過猛,以血壓在2~4周內緩緩降至正常水平為佳,這正是長效降壓藥的特點。長效降壓藥雖然在服用當天有一定降壓效果,但要達到穩定的降壓效果一般需要2周左右,最大降壓作用通常在一個月后才出現。所以,高血壓患者在服用長效降壓藥后切莫著急,更不要因為血壓下降不明顯而過早地換藥。

              高血壓的治療強調兩個方面:一是堅持長期,甚至終身降壓治療;二是治療范圍要“廣”,要對同時合并存在的各種危險因素進行綜合管理,強調改變不良生活方式,低鹽飲食,戒煙限酒。如肥胖的患者要控制體重,血糖偏高、血脂異常的人要控制血糖、調節血脂等。

              答案編輯及審核專家:山西醫科大學第二醫院 付德明

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