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              舊社會讓人聞風喪膽的肺癆現在還可怕嗎?

              來源: admin 發布于:2021-07-21 22:18:50

              肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患,以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。因本病具有傳染性及特異的臨床癥狀,故又有尸注、蟲疰、傳尸、勞瘵、痿疾、伏連等名稱。

              根據本病的臨床主癥及傳染特點,與西醫學中的肺結核基本相同。若以癆瘵而言,還包括某些肺外結核的疾病,其辨證施治可參照本篇內容。至于呼吸系統其他疾病,表現與肺癆類似癥狀者,亦可參照本篇進行處理。

              【病因病機】

              肺癆的致病因素,不外內外兩端。外因系指癆蟲傳染,內因系指正氣虛弱。癆蟲蝕肺,耗損肺陰,進而演變發展,可至陰虛火旺,或導致氣陰兩虛,甚則陰損及陽。

              一、病因

              1.感染“癆蟲”

              與病人直接接觸,或感受病者之氣,致癆蟲侵入人體為害。舉凡酒食、問病、看護,或與患者朝夕相處,都是導致感染的條件。宋代前即有“癆瘵”之說,提出“癆證有蟲,患者相繼,誠有是理”的說法?!度数S直指方》亦有“瘵蟲食人骨髓”之論?!妒泪t得效方》更指出“有骨肉親屬綿綿相傳,以至于滅族”者。從互相感染的情況下,推斷本病有致病的特殊因子,在病原學說上,明確了癆蟲感染是形成本病的致病因子。

              2.正氣虛弱

              (1)稟賦不足:由于先天體質不強,小兒發育未充,“癆蟲”入侵致病。明代王綸《名醫指掌》中指出:“小兒之勞,得之母胎?!?/p>

              (2)酒色過度:酒色過度,重傷脾胃,耗損精血,正虛受感。正如《名醫雜著》所云:“男子二十前后,色欲過度,勞損精血,必生陰虛動火之病?!敝赋銮鄩阎?,攝生不當者,最易感染發病。

              (3)憂思勞倦:勞倦過度,或憂思傷脾,脾虛肺弱,癆蟲入侵。如清代沈金鰲《雜病源流犀燭·虛損癆瘵》說:“思慮過度,郁熱熏蒸胸中,因而生熱,而成癆瘵?!?/p>

              (4)病后失調:如大病或久病后失于調治(如麻疹、哮喘等病),外感咳嗽,經久不愈,胎產之后失于調養(如產后勞)等,正虛受病。

              (5)營養不良:生活貧困,營養不充,體虛不能抗邪。正如明代綺石《理虛元鑒·虛證有六因》說:“或貧賤而窘迫難堪,皆能亂人情志,傷人氣血?!?/p>

              綜合言之,內外二因往往互為因果,正虛不足之人,最易感染成疾。如明代徐春圃說:“凡人平素保養元氣,愛惜精血,瘵不可得而傳。惟夫縱欲多淫,苦不自覺,精血內耗,邪氣外乘?!睆娬{了內因的重要意義,指出內因是發病的關鍵,外因是致病的因素。

              二、病機

              從“瘵蟲”侵犯的病變部位而言,則主要在肺,由于肺主呼吸,受氣于天,吸清呼濁,若肺臟本體虛弱,衛外功能不強,或因其他臟器病變耗傷肺氣,導致肺虛,則“瘵蟲”極易犯肺,侵蝕肺體,而致發病?!蹲C治匯補·傳尸癆》曾說:“雖分五臟見癥,然皆統歸于肺”,明確突出病位主要在肺,因而在臨床表現上,多見干咳、咽燥、痰中帶血,以及喉瘡聲嘶等肺系癥狀。故瘵疾中以肺癆為最常見。

              由于臟腑之間有互相資生、制約的關系,因此在病理情況下,肺臟局部病變,也必然會影響到其他臟器和整體,故有“其邪輾轉,乘于五臟”之說,其中與脾腎兩臟的關系最為密切,同時也可涉及心肝。

              脾為肺之母?!端貑枴そ浢}別論》云:“脾氣散精,上歸于肺?!狈翁撟颖I母氣則脾亦虛,脾虛不能化水谷精微,上輸以養肺,則肺亦虛,終致肺脾同病,土不生金,肺陰虛與脾氣虛兩候同時出現,伴見疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀。

              肺腎相生,腎為肺之子,肺虛腎失滋生之源,或腎虛相火灼金,上耗母氣,可致“肺腎兩虛”。在肺陰虧損的基礎上,伴見骨蒸、潮熱、男子遺精、女子月經不調等腎虛癥狀。

              若肺虛不能制肝,腎虛不能養肝,肝火偏旺,上逆侮肺,可見性急善怒、胸脅掣痛等癥,如肺虛心火乘客,腎虛水不濟火,還可伴見虛煩不寐、盜汗等癥。

              肺癆久延而病重者,因精血虧損可以發展到肺脾腎三臟交虧,或因肺病及腎,腎虛不能助肺納氣,或因脾病及腎,脾不能化精以資腎,由后天而損及先天。甚則肺虛不能佐心治節血脈之運行,而致氣虛血瘀,出現氣短、喘息、心慌、唇紫、浮腫、肢冷等重癥。

              病理性質主要在陰虛,并可導致氣陰兩虛,甚則陰損及陽。肺喜潤而惡燥,癆蟲犯肺,侵蝕肺葉,肺體受病,陰分先傷,故見陰虛肺燥之候。故《丹溪心法·癆瘵》云:“癆瘵主乎陰虛?!庇捎诓∏橛休p重之分,病變發展階段不同,病理也隨之演變轉化。一般而言,初起肺體受損,肺陰耗傷,肺失滋潤,故見肺陰虧損之候;繼則陰虛生內熱,而致陰虛火旺;或因陰傷氣耗,陰虛不能化氣,導致氣陰兩虛,甚則陰損及陽,而見陰陽兩虛之候。

              【診斷與病證鑒別】

              一、診斷依據

              1.有與肺癆病人的長期密切接觸史。

              2.以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現。

              3.初期病人僅感疲勞乏力、干咳、食欲不振,形體逐漸消瘦。

              4.在病變發展過程中,可出現馬刀、挾癭等兼證。

              二、病證鑒別

              1.虛勞

              《內經》、《金匱要略》均將肺癆(癆瘵)歸屬于“虛勞”、“虛損”的范圍,提示本病的發展,每可導致患者身體日益消瘦,體虛不復,形成勞損。及至唐宋,因認識到本病具有傳染性,乃進一步與虛勞明確區分開來,明清醫籍有時將癆瘵附于虛勞之后論述,既認為兩者有一定的聯系,又說明有不同之處。對比言之,肺癆(癆瘵)具有傳染的特點,是一個獨立的慢性傳染性疾患,有其發生發展及傳變規律,虛勞病緣內傷虧損,是多種慢性疾病虛損證候的總稱;肺癆病位主要在肺,不同于虛勞的五臟并重,以腎為主;肺癆(癆瘵)的病理主要是陰虛,不同于虛勞的陰陽氣血并重。但合而言之,肺癆(癆瘵)后期表現虛勞重證者,也可按照虛者補之、損者益之的原則施治。

              2.肺痿

              肺癆與肺痿有一定的聯系和區別。兩者病位均在肺,但肺痿是由肺部多種慢性疾患后期轉歸而成,如肺癰、肺癆、久嗽等導致肺葉萎弱不用,俱可成痿。正如清代《筆花醫鏡·虛勞》所說:“肺金痿者,其受病不同,及其成勞則一也?!薄锻馀_秘要·傳尸方》即曾指出:“傳尸之疾……氣急咳者名曰肺痿?!碧崾痉伟A后期可以轉成肺痿,但必須明確肺癆并不等于就是肺痿,兩者有因果輕重的不同。若肺癆的晚期,出現干咳、咳吐涎沫等癥者,即已轉屬肺痿之候,在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主癥,而肺癆是以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為特征。

              三、相關檢查

              X線檢查不但可早期發現肺結核,而且可對病灶的部位、范圍、性質、發展情況和治療效果作出判斷。X線表現有浸潤、干酪樣變和空洞形成,均屬于活動性病變?;顒有苑谓Y核痰中??烧业浇Y核菌。條索狀、結節狀病變經一定時期觀察穩定不變或已纖維硬化、痰菌陰性者,屬于非活動性病灶。結核菌素試驗呈強陽性者,常提示體內有活動性病灶,紅細胞沉降率也可增快。

              【辨證】

              一、辨證思路

              肺癆的辨證要辨別病變臟腑,分清病理屬性。病位主要在肺,在病變過程中可累及脾、腎、心、肝等臟。病理性質以本虛為主,亦可見標實。本虛主要為陰虛,亦可見氣虛、陽虛。初起表現為肺陰虛,久則損及脾腎兩臟。肺損及脾,氣陰兩虛;肺腎兩傷,元陰受損,則現陰虛火旺之象,甚則陰損及陽,陰陽兩虛。標實為痰濁、瘀血。

              二、類證鑒別

              臨床應根據咳嗽、咯血、潮熱、盜汗四大主癥的主次輕重及其病理特征,結合其他兼癥,辨其證候所屬。

              干咳,痰少,咳聲輕微、短促者為陰虛;咳而氣短,聲低,痰清稀者為氣虛。時時咯血,血色鮮紅,口干咽燥者為陰虛咯血;血色淡紅,畏風、怕冷者為氣虛咯血;咯痰稠黏,色黃量多,痰中夾血為痰熱咯血;咳血反復難止,血出鮮紫相雜,夾有暗塊,口唇紫暗者為血瘀咯血。午后潮熱,五心煩熱,夜臥汗出為陰虛;潮熱不著,惡風,易汗,白晝汗出者為氣虛。

              三、證候

              1.肺陰虧損證

              癥狀:干咳,咳聲短促,或咯少量黏痰,咯痰不暢,或痰中帶有血絲、色鮮紅,胸部隱隱悶痛,午后自覺手足心熱,或見少量盜汗,皮膚干灼,口干咽燥,疲倦乏力,納食不香,苔薄白,舌邊尖紅,脈細數。

              病機分析:本證為陰虛肺燥,肺失滋潤,陰虛內熱,肺病及脾。陰虛肺燥,肺失滋潤,故干咳痰少;咳傷肺絡,則痰中帶有血絲,胸悶隱痛;陰虛生內熱,則見手足心熱,皮膚干灼;肺陰耗傷,津不上承,故見口干咽燥;肺虛“子盜母氣”,脾氣受累,故疲乏無力,納食不香;苔薄質紅,脈細數者,俱屬陰虛之候。

              2.陰虛火旺證

              癥狀:嗆咳氣急,痰少質黏,或吐黃稠少量之痰,時時咯血,血色鮮紅,混有泡沫痰涎,午后潮熱,骨蒸,五心煩熱,顴紅,盜汗量多,口渴心煩,失眠,性情急躁易怒,或胸脅掣痛,男子可見遺精,女子可見月經不調,形體日益消瘦,舌干而紅,苔薄黃而剝,脈細數。

              病機分析:本證為肺腎陰傷,水虧火旺,虛火灼肺,絡傷血溢。病情由肺及腎,肺腎陰傷,虛火灼肺,煉津成痰,肺氣上逆,肅降無權,故見嗆咳氣急,痰黏色黃;虛火灼絡,迫血妄行,故咯血反復發作;水虧火旺,則潮熱骨蒸;營陰為熱所迫而津泄于外,則盜汗量多;肝肺脈絡不和,乃致胸脅掣痛;心火上炎,故見神煩不寐,急躁易怒;腎水虧而相火偏旺,故夢遺失精;沖任失養,則為月經失調,且以愆期為多;陰精耗傷,不能充養,則形體消瘦;舌絳,苔黃或光剝,脈細而數,皆由陰精內虧而燥熱內盛所致。

              3.氣陰耗傷證

              癥狀:咳嗽無力,氣短聲低,咳痰清稀色白、量較多、偶或夾血,或咯血,血色淡紅,午后潮熱,伴有畏風、怕冷,自汗與盜汗可并見,納少神疲,腹脹便溏,面色[[!NFBE2]]白,顴紅,舌質光淡、邊有齒印,苔薄,脈細弱而數。

              病機分析:本證為肺脾同病,氣陰耗傷,肺虛絡損,脾虛失運。病久由肺及脾,肺不主氣而為咳,氣不化津而成痰;肺虛絡損則痰中帶血;氣虛不能衛外,陽陷于陰,故見午后潮熱,畏風怕冷;氣虛衛外不固,陰虛迫津外泄,則自汗、盜汗并見;脾氣虛弱,運化失職,故食少腹脹,便溏神倦;氣陰兩傷,不能上榮,故面色[[!NFBE2]]白或見顴紅;舌質光淡,脈來細弱而數者,亦為氣陰兩傷之證。

              4.陰陽兩虛證

              癥狀:咳逆喘息少氣,咯痰色白有沫,或夾血絲,血色暗淡,潮熱,自汗、盜汗,聲嘶或失音,面浮肢腫,心慌氣短,口唇紫暗,肢冷,形寒,腹脹便溏,或見五更泄瀉,口舌生糜,大肉盡脫,男子遺精陽痿,女子經閉,苔黃而剝,舌質光淡隱紫,少津,脈微細而數,或虛大無力。

              病機分析:本證為陰傷及陽,肺脾腎三臟皆損,精氣虛竭。肺癆病久,漸而陰傷及陽,肺脾腎三臟俱損。腎氣傷不能攝納,故咳逆喘促少氣;肺損而金破不鳴,故聲嘶或失音;肺絡損傷,治節無權,脾氣虛衰不能攝血,故咯痰色白而有泡沫,或夾血絲,血色暗淡;虛火上炎則口舌生糜;衛氣虛弱則形寒自汗;陰虛內熱則潮熱盜汗;陰傷及陽,陰陽兩虛,故熱無定時;脾腎兩虛,火不暖土,脾運不健,氣不化水則面浮肢腫,五更泄瀉;肺病及心,心脈不暢而見心慌唇紫;精氣虛竭,無以充養形體,而見形體消瘦,大肉盡脫;由于精氣俱虧而沖任生化乏源,故在男子則精關不固,陽痿精滑,女子則月經量少,甚則閉經;舌光而淡,質干隱紫,脈來細數或虛大無力者,俱屬陰陽兩虧之象??傊?,本證為五臟真元虧敗,病屬晚期,病情重篤。

              【治療】

              一、治療原則

              治療當以補虛培元和抗癆殺蟲為原則,根據體質強弱分別主次,但尤需重視補虛培元,增強正氣,以提高抗病能力。調補臟腑重點在肺,并應注意臟腑整體關系,同時補益脾腎、培元固本。治療大法應根據“主乎陰虛”的病理特點,以滋陰為主,火旺者兼以降火,如合并氣虛、陽虛見癥者,則當同時兼顧。殺蟲主要是針對病因治療。如《醫學正傳·勞極》即指出“一則殺其蟲,以絕其根本,一則補其虛,以復其真元”的兩大治則。

              二、基本治法

              1.滋陰潤肺法

              適應證:肺陰虧損證。

              代表方:月華丸加減。本方功在補虛抗癆,養陰潤肺止咳,化痰消瘀止血,是治療肺癆的基本方,用于陰虛咳嗽、咳血者。

              常用藥:北沙參、麥冬、天冬滋陰補肺;白及補肺生肌止血;百部、獺肝潤肺止咳,抗癆殺蟲;茯苓、山藥補脾助肺。

              加減:肺陰虛象較著,加玉竹、百合、羊乳滋補肺陰;咳嗽頻而痰少質黏者,可合川貝母、甜杏仁以潤肺化痰止咳,并可配合瓊玉膏以滋陰潤肺;痰中帶血絲較多者,加蛤粉炒阿膠、仙鶴草、白茅根(花)等以潤肺和絡止血;低熱不退者可配銀柴胡、青蒿、胡黃連、地骨皮、功勞葉、葎草等以清熱除蒸;咳久不已,聲音嘶啞者,加訶子皮、木蝴蝶、鳳凰衣等以養肺利咽,開音止咳。

              2.滋陰降火法

              適應癥:陰虛火旺證。

              代表方:百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。前方重在滋養肺腎之陰,用于陰虛陽浮,腎虛肺燥,咳痰帶血,煩熱咽干者;后方重在滋陰清熱除蒸,用于陰虛骨蒸,潮熱盜汗等癥。

              常用藥:南北沙參、大麥冬、玉竹、百合養陰潤肺止咳;百部、白及補肺止血,抗癆殺蟲;生地、五味子、玄參、阿膠、龜板、冬蟲夏草滋養肺腎之陰,培其本元。

              加減:火旺較甚,熱勢明顯升高者,當增入胡黃連等以苦寒堅陰清熱;骨蒸勞熱再加秦艽、白薇、鱉甲等;肝火偏旺,上逆侮肺,伴頭痛、口苦、脈弦,加黛蛤散。痰熱蘊肺,咳嗽痰黏色黃,酌加桑白皮、天花粉、知母、海蛤粉等以清熱化痰??┭^著者,加丹皮、黑山梔、生地炭、紫珠草、醋制大黃等,或配合十灰散以涼血止血;血色紫暗成塊,伴有胸脅刺痛者,加茜草根、炒蒲黃、鮮藕節、參三七、血余炭、花蕊石、廣郁金等以化瘀和絡止血。盜汗較著,加烏梅、碧桃干、浮小麥、煅龍牡等養陰止汗??葐芏曇羲粏≌?,合訶子肉、血余炭、白蜜等潤肺腎而通聲音。

              3.益氣養陰法

              適應證:氣陰耗傷證。

              代表方:保真湯合參苓白術散加減。前方功能補氣養陰,兼清虛熱,主治肺脾氣陰耗傷,形瘦體倦,咳而短氣,勞熱骨蒸等;后方健脾補氣,培土生金,主治食少腹脹,便溏,短氣,面浮,咳痰清稀等癥。

              常用藥:黨參、黃芪、白術、甘草、山藥補肺益脾,培土生金;北沙參、大麥冬滋養肺陰;熟地黃、阿膠、五味子、冬蟲夏草滋腎水以潤肺燥;白及、百合補肺止咳,抗癆殺蟲;紫菀、款冬花、蘇子溫潤肺金,止咳化痰。

              加減:夾有濕痰者,可加姜半夏、橘紅、茯苓等燥濕化痰??┭慷嗾?,可加山萸肉、仙鶴草、煅龍牡、參三七等,以配合補氣藥,共奏補氣攝血之功。勞熱、自汗、惡風者,可宗甘溫除熱之意,取桂枝、白芍、紅棗,配合黨參、黃芪、炙甘草等和營氣而固衛表。兼有骨蒸盜汗等陰傷癥狀者,酌加鱉甲、牡蠣、烏梅、地骨皮、銀柴胡等以益陰配陽,清熱除蒸。納少腹脹、大便溏薄者,加扁豆、薏苡仁、蓮肉、橘白等健脾之品,忌用地黃、麥冬、阿膠等過于滋膩的藥物。

              4.滋陰補陽法

              適應證:陰陽兩虛證。

              代表方:補天大造丸加減。本方功在溫養精氣,培補陰陽,用于肺癆五臟俱傷,真氣虧損之證。

              常用藥:人參、黃芪、白術、山藥補益肺脾之氣;麥冬、生地、五味子滋養肺腎之陰;阿膠、當歸、枸杞、山萸肉、龜板培補陰精;鹿角膠、紫河車助真陽而填精髓。

              加減:偏腎陰虛者,加黃精、沙苑子;遺精夢泄者,加龍骨、牡蠣、蓮子、蓮須、夜交藤、五味子滋腎固精;腎虛氣逆喘息者,配冬蟲夏草、訶子、鐘乳石攝納腎氣;心慌者加紫石英、丹參、遠志鎮心安神;五更泄瀉,配煨肉蔻、補骨脂補火暖土,并去地黃、阿膠等滋膩礙脾之品。

              三、辨主癥治療

              肺癆的證治分類已如上述,但有時臨床表現以某一主癥為突出,為了便于處理,故列“主癥治療”一節,敘述其辨證、選方、用藥。

              1.咳嗽

              用潤肺寧嗽法,方取海藏紫菀散,藥用紫菀、貝母、桔梗潤肺化痰止咳;知母、五味子、阿膠滋陰補血而退虛熱?;蛴眉游栋倩ǜ?,藥用紫菀、款冬花、百部止咳化痰,抗癆殺蟲;百合、烏梅潤肺而斂陰。屬于氣虛者,可用補肺湯,藥用參、芪益氣;熟地、五味子補腎而納氣;紫菀、桑白皮化痰止咳。若偏于痰濁中阻者,可用六君子湯合平胃散治療。

              2.咳血、咯血

              肺癆的咳血、咯血臨床可采用瀉火止血、補氣攝血止血、化瘀止血等法,從而起到補絡止血的作用。取白及枇杷丸,藥用白及、阿膠補肺止血;生地、藕節涼血止血;蛤蚧粉與枇杷葉肅肺化痰而止咳。亦可采用補絡補管湯,藥用龍骨、牡蠣、山萸肉酸澀收斂,補絡止血,佐以三七化瘀而止血,若咯血較著者加代赭石以降氣鎮逆止血;夾瘀者加三七、郁金、花蕊石之類;有實火者,配大黃粉或代赭石粉等;屬于虛寒出血者,宜加炮姜。若患者胸膺掣痛,不能轉側,咯血者,此為肺絡受傷,則宜加活絡之品,如當歸、桔梗、絲瓜絡、忍冬藤、白茅根等以和肺絡。

              肺癆之咯血,雖為癆蟲蛀蝕、損傷血絡所致,但與機體氣機及整體內在功能密切相關,絕非單一的血絡受損可概括。氣機失調最為關鍵,因氣為血之帥,氣攝則血攝,氣亂則血亂,故患者往往有氣機逆亂的病理表現,如咳嗆、氣促、胸悶、脅脹、噯氣等,治療莫忘調暢氣機,加入理氣、降氣、補氣之品。

              3.潮熱、骨蒸

              一般患者多為陰虛,當用清熱除蒸法,如柴胡清骨散,藥用秦艽、銀柴胡、青蒿、地骨皮清熱除蒸;鱉甲、知母滋陰清熱;佐以豬脊髓、豬膽汁等堅陰填髓。至于氣陰兩虛而潮熱骨蒸者,可用黃芪鱉甲散固護衛陽,清熱養陰。

              4.盜汗、自汗

              用和營斂汗法,一般以陰虛盜汗為多見。方取當歸六黃湯,藥用黃芪固表,當歸和營,黃芩、黃柏、地黃清熱養陰。若氣虛自汗,可用牡蠣散、玉屏風散以補氣實衛,固衛止汗。牡蠣散功在益氣固表止汗,自汗、盜汗均可用之;若屬于自汗,當重用黃芪,并加白術;盜汗再加糯稻根、癟桃干等。玉屏風散功在固表止汗,主要用于氣虛自汗。此外,無論自汗或盜汗均可應用五倍子末敷填神闕。

              5.泄瀉

              一般當用培土生金法,選方如參苓白術散,但辨證屬于腎陽不足之五更泄者,當用四神丸,脾腎雙虧者兩方合用之。

              6.遺精、月經不調

              當用滋腎保肺法以滋化源,選用大補元煎為主方,補益元氣陰血。見陽痿遺精者,酌加煅龍骨、煅牡蠣、金櫻子、芡實、蓮須、魚鰾膠等固腎澀精;女子月經不調或經閉者,合入芍藥、丹參、丹皮、益母草調其沖任。

              四、復法應用

              1.滋養肺陰,清化痰熱法

              適應證:肺陰虧虛,痰熱內蘊證。癥見咳嗆氣逆,咯痰稠黏,色黃量多,口干口苦,午后潮熱,舌苔黃膩,脈弦滑。

              代表方:沙參麥冬湯合清金化痰湯加減。前方有甘寒養陰、潤燥生津之功,可用于陰虛肺燥,干咳少痰;后方重在清熱化痰,用于咳嗽氣急,胸滿,痰稠色黃者。

              常用藥:沙參、天冬、麥冬滋養肺陰;黃芩、山梔、知母、桑白皮清泄肺熱;天花粉、海蛤殼、魚腥草清化痰熱。

              加減:咯血配丹皮、山梔、大黃、血余炭涼血止血;潮熱明顯加胡黃連、黃芩、銀柴胡清熱瀉火。

              2.補益肺脾,宣化痰濕法

              適應證:肺脾氣虛,痰濕內阻證。癥見咳嗽痰多,黏稠色白,納差胸悶,氣短聲低,口干口黏,大便溏薄,舌苔白膩,脈細滑。

              代表方:二陳平胃散合補肺湯加減。前方燥濕化痰,理氣和中,用于咳而痰多,痰質稠厚,胸悶脘痞,苔膩者;后方重在補肺益腎,適用于咳嗽乏力,短氣不足以息等肺腎氣虛之證。

              常用藥:黨參、黃芪、白術、山藥、炙甘草補益肺脾之氣;法半夏、橘紅、茯苓、杏仁、薏苡仁宣化痰濕;雞內金、蓮子肉、谷芽健脾助運。

              加減:兼有陰虛,潮熱盜汗,面顴部發紅者加川百合、北沙參、麥冬、地骨皮滋陰清熱;咳逆氣急,胸悶痰多加白前、蘇子、萊菔子化痰降氣。

              五、其他療法

              1.單方驗方

              (1)白及散:白及、百部、牡蠣、炮山甲等份研粉,如病灶有活動,百部量加倍,每次服3~5g,每日2~3次,開水沖服。具有補肺止咳、活血止血之功,用于肺癆咳嗽、咯血。

              (2)仙鶴草、魚腥草、平地木各30g,功勞葉、山海螺各15g,水煎服,每日2次。具有補肺清熱、止咳化痰之功,用于肺癆兼有痰熱的咳嗽。

              (3)葎草合劑:葎草3000g,百部、白及各1000g,夏枯草500g,糖2000g,反復加水蒸餾濃縮至5000g,每日50ml,分3次服。具有清熱瀉火、補肺止咳之功,用于肺癆陰虛火旺、虛火灼肺的咳嗽。

              (4)羊膽烘干,研粉,裝膠囊,每服1粒,每日3次。用于肺癆咳嗽、咯血。

              (5)斷龜片:攝龜,俗名克蛇龜。外用黃泥涂敷,燒炭存性;去泥,取龜研粉軋片,每片0.5g,每次4片,每日3次。具有滋陰清熱、補肺止血之功,適用于肺癆陰虛火旺,咳嗽咯血者。

              2.常用中成藥

              (1)川貝雪梨膏:功能與主治:潤肺止咳,生津利咽。用于肺癆陰虛肺熱,咳嗽,喘促,口燥咽干者。用法與用量:口服,每次15g,每日2次。忌辛辣食物。

              (2)麥味地黃丸:功能與主治:滋腎養肺。用于肺癆肺腎陰虧,潮熱盜汗,咽干咳血,腰膝酸軟。用法與用量:口服,水蜜丸每次6g,小蜜丸每次9g,大蜜丸每次1丸,每日2次。

              (3)養陰清肺膏:功能與主治:養陰潤燥,清肺利咽。用于肺癆陰虛肺燥,咽喉干痛,干咳少痰,或痰中帶血。用法與用量:口服,每次10~20ml,每日2~3次。

              (4)百部丸:功能與主治:殺蟲,潤肺,補虛。用于骨蒸勞嗽。用法與用量:口服,每次9g,每日2次。忌生冷、辛辣食物。

              (5)夏枯草膏:功能與主治:清火,明目,散結,消腫。用于瘰疬、馬刀。用法與用量:口服,每次9g,每日2次。

              六、臨證勾要

              1.根據陰虛火旺的主次用藥

              對于肺癆“主乎陰虛”的病理特點,治療當以滋養肺陰為主,肺陰得復,則無生火之慮。如若陰虛程度較重,病情由肺及腎,發展至肺腎陰虛,可出現火旺征象,若僅用滋陰之法,不足緩解病情,故需加用降火之劑。陰虛與火旺有其內在的聯系且互為因果,滋陰可以降火,降火也可以保津,臨證要視疾病的具體情況、陰虛與火旺的主次用藥。

              2.補虛防止滋膩太過

              肺癆為慢性虛弱性疾病,補虛培元為其重要治則之一。處方用藥時應把握“有胃氣則生,無胃氣則死”的原則,依據患者的納食情況,分別采用平補或峻補之劑,防止因甘寒滋膩太過而損傷脾胃。若杳不思食,再用滋補峻劑,則反增痞滿、嘔惡,當以甘平滋陰法為主。

              3.治標不可損傷正氣

              根據肺之生理及病變特性,其性最嬌,與他臟不同,四臟皆實,獨肺之輕虛以浮,既惡寒,又惡燥,清之不能過清,以逆其性;溫之不能過溫,以傷其陰;補之不能呆滯,以阻氣機,故其用藥須擇其氣質輕清者方合其體。在肺癆病中,其臨床表現有虛有實,有時亦可表現發熱、胸痛、嗆咳、咯血等標實證,如出現發熱、盜汗等肺熱癥狀,是由于陰虛陽亢所致,與外感六淫的實熱性質完全不同,治療不可輕用汗下法。對于肺氣不能清肅,使氣郁不展,出現的呼吸喘促,須辨別其虛實的真假,切不可妄用破氣、降氣之品,只需選用氣質輕清者以順其性,如蘇子、杏仁、覆花梗、郁金、貝母等。

              4.酌用活血化瘀和絡

              肺癆患者在病程中如出現血瘀征象,如胸痛、面色暗紅,肌膚甲錯,舌質暗紅,舌下靜脈曲張,結核病灶不易修復者,可在補虛的基礎上酌加活血化瘀之品,可用桃仁、赤芍、郁金、丹參、炮山甲等。瘀血得祛,肺絡通暢,有利于肺體修復,病灶愈合。

              如咳血而內有“蓄瘀”,因痰阻肺絡,絡損不復,以致咳血反復難止,血出鮮紫相雜,夾有暗塊,胸脅刺痛或掣痛,舌質紫,脈澀者,當祛瘀止血,藥用參三七、血余炭、花蕊石、廣郁金、赤芍、醋大黃、乳香、沒藥、藕節等,使血止而不留瘀。

              【特色經驗】

              一、臨證經驗

              1.重視補脾助肺

              因脾為生化之源,功能輸水谷之精氣以養肺,故當重視補脾助肺、“培土生金”的治療措施,以暢化源。脾為肺之母,“瘵蟲”傷肺,肺虛耗奪脾氣以自養則脾亦虛,脾虛不能化水谷為精微上輸以養肺,則肺更虛。終致肺脾同病,氣陰兩傷,伴見疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀。治當益氣養陰,補肺健脾,忌用地黃、阿膠、麥冬等滋膩藥。進而言之,即使肺陰虧損之證,亦當在甘寒滋陰的同時,兼伍甘淡實脾之藥,幫助脾胃對滋陰藥的運化吸收,以免純陰滋膩礙脾,但用藥不宜香燥,以免耗氣、劫液、動血。方宗參苓白術散意,藥如橘白、谷芽、山藥、白術、扁豆、蓮子肉、薏苡仁等。

              此外,對于長期使用抗結核藥的患者,也應加入白術、茯苓、山藥、大棗等固護脾胃,能明顯降低抗結核藥的不良反應,及時地消除惡心、嘔吐、腹脹、納少等癥狀,使脾胃功能得以恢復,也能使病邪所消耗的營養精微物質得到補充,從而充分發揮抗結核藥的抑菌、殺菌作用,促進空洞的修補和病灶的吸收。

              2.掌握虛中夾實的特殊性

              本病雖屬慢性虛弱疾病,但因感染“瘵蟲”致病,屬于“外損”范圍,故治療不可拘泥于補虛,要根據補虛不忘治實的要求,同時“殺蟲”抗癆,以辨證施治的理論為指導,分別處理。

              如陰虛導致火旺者,當在滋陰的基礎上參以降火;若陰虛火旺,灼津為痰,痰熱內郁,咳嗽咯痰黏稠,色黃量多,舌苔黃膩,口苦,脈弦滑者,當重視清化痰熱,配合黃芩、知母、天花粉、海蛤殼、魚腥草等。

              若氣虛夾有痰濕,因肺脾氣虛,氣不化津,痰濁內生,咳嗽痰多,黏稠色白,納差,胸悶,舌苔白膩者,當在補益肺脾之氣的同時,參以宣化痰濕之品,配合法半夏、橘紅、茯苓、杏仁、薏苡仁之類。

              對于難以愈合的肺結核厚壁空洞,治療應采用軟堅托里透毒法。中醫學認為“肺之空洞”由癆蟲蛀蝕而成,同時也因氣血衰敗、肺體失養所致,有似體表之瘡瘍。明代陳實功《外科正宗·癰疽治法第二》中說:“托里則氣壯而脾胃盛,使膿穢自排,毒氣自解,死肉自潰,新肉自生,飲食自進,瘡口自斂?!币虼?,托里透毒是不可缺少的治療方法,用當歸、黃芪等扶正內托的藥物,再入穿山甲、皂角刺通絡軟堅透毒而化厚壁,增進排穢托毒的功能,促進肉芽的生長,有利于空洞的修復。較難治的結核性膿胸,可用魚腥草、鹿銜草、夏枯草、野蕎麥根、黃芪等托毒排膿。

              此外,如見急性發病,病情嚴重,表現“急癆”、“百日癆”的特殊情況,或出現類似“濕溫”、“類瘧”等證候者,亦不能囿于補虛一法,必須辨證結合辨病治療。

              3.忌苦寒太過傷陰敗胃

              因本病雖具火旺之癥,但本質在于陰虛,故當以甘寒養陰為主,適當佐以清火,但不宜獨用清火,即使肺火標象明顯者,亦只宜暫予清降,中病即減,不可徒持苦寒逆折,過量或久用,以免苦燥傷陰,寒涼敗胃傷脾。

              應用苦寒降火法,不但要清肺降火,用黃芩、桑白皮、知母、地骨皮之類,若因肺虛金不制木,腎虛不能養肝,而致木火刑金,性急善怒,胸脅掣痛者,當在清金養肺的同時,清肝瀉火,藥用丹皮、山梔、夏枯草、胡黃連、白薇等;如肺虛心火乘克,腎虛水不濟火,而致心火偏亢,虛煩不寐者,可配黃連以瀉心火;若腎陰虧虛,相火上乘灼金,而見骨蒸、夢遺者,可伍黃柏、知母以瀉相火。

              4.在辨證基礎上配合抗癆殺菌藥物

              根據藥理實驗結果分析和臨床驗證,較多中藥有不同程度的抗癆殺菌作用,如百部、白及、大蒜、冬蟲夏草、功勞葉、葎草等,均可在辨證的基礎上結合辨病選用。凡辨證屬陰虛火旺,病情處于活動階段,痰檢結核菌陽性而無明顯脾虛表現者,亦可適當選用黃連、黃柏、夏枯草、穿心蓮、魚腥草等藥物抗癆殺菌,以增強治療的針對性。

              二、驗案舉例

              張某,男,30歲。有支氣管炎史,胸部X線透視發現左上肺第一前肋間,可見片狀實質浸潤病灶,部分較致密。意見:左上肺浸潤型肺結核。服異煙肼等抗結核藥年余未愈?,F見咳嗽作嗆,咯痰黏白,時或帶血,胸部悶痛,體倦納少,大便干燥,舌苔薄白,脈細。證屬肺陰不足,肺失滋潤,肅降無權,治以養陰潤肺,鎮咳化痰。處方:南、北沙參各9g,天、麥冬各9g,冬蟲夏草4.5g,甘草3g,炙百部、白前、紫菀、款冬花各9g,橘白、川貝母各6g,瓜蔞皮12g。服12劑后咳嗽大減,胸部悶痛消失,遂用枇杷膏、加味白及丸常服,治療半年后胸透病灶趨向硬結。繼續服藥鞏固3個月,復查病灶全部硬結。

              按:本案辨證屬肺陰虧損證,因肺陰不足,肺失滋潤,失于宣肅,不能輸布津液,津聚成痰,故咳嗽作嗆,咯痰黏白,治以養陰潤肺,鎮咳化痰;肺虛痰阻,氣機不暢,肺絡失和,則胸部悶痛,加用紫菀、款冬花、橘白、瓜蔞皮等宣肺化痰通絡。此為慢性久病,終以膏丸調治而收全功。

              【預后及轉歸】

              一般而言,凡正氣較強,病情輕淺,為時短暫,早期治療者,均可獲康復;若正氣虛弱,治療不及時,正邪相持不下,病勢起伏,形成慢性遷延;若正氣極虛,正不勝邪,每多演變惡化,全身虛弱癥狀明顯,病變臟器由肺之虛而逐漸損及脾腎心肝,形成五臟虧損,如出現大骨枯槁,大肉盡脫,肌膚甲錯等。若表現喉瘡聲啞,咯血淺紅色,似肉似肺;久瀉不能自制,腹部冷痛,或有結塊;卒然胸痛,喘息胸高,不能平臥;喘息短氣,口如魚口,面浮足腫,面色青晦;內熱不退,或時寒時熱,汗出如水,脈小數疾者,俱屬難治的惡候。

              【預防與調護】

              在預防與調護方面,歷代醫家一貫強調對本病應注意防重于治,如元代上清紫庭追仙方,就主張病者死后將尸體火化,防其傳染旁人,以至滅門?!豆沤襻t統》指出:氣虛饑餓忌接近,以免在吊喪問疾時乘虛染觸。并對家屬、醫生提出保健預防措施和藥物消毒方法,要求在接觸患者時,需要飲食適宜,不可饑餓,體若虛時,可服補藥,身佩安息香、或用雄黃擦鼻。只要平素保養元氣,愛惜精血,瘵不可得而傳,增強正氣是防止傳染的重要措施。

              既病之后,不但要耐心治療,還當重視攝生,戒酒色,慎起居,禁惱怒,息妄想,適寒溫,適當進行體育鍛煉,如太極拳、氣功等。加強食養,可吃甲魚、團魚、雌雞、老鴨、牛羊乳、蜂蜜,或常食豬羊肺以臟補臟,以及白木耳、百合、山藥、梨、藕、枇杷之類,以補肺潤燥生津。忌食一切辛辣刺激動火燥液之物,如辣椒、蔥、姜、韭菜、煙酒等。

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